免疫检查点抑制剂阻断T细胞负性调控信号、解除免疫抑制、增强T细胞抗肿瘤效应的同时，也可能异常增强自身正常的免疫反应，导致免疫耐受失衡，累积到正常组织时表现出自身免疫样的炎症反应，称为免疫相关不良反应。
本文将介绍免疫治疗出现神经系统不良反应时的处理策略。神经系统不良反应主要包括重症肌无力、格林-巴利综合征(GBS)、外周神经病变、无菌性脑膜炎、脑炎、横贯性脊髓炎。
推荐阅读：
《免疫治疗不良反应处理策略第一篇》
《免疫治疗不良反应处理策略第二篇》
《免疫治疗不良反应处理策略第三篇》
《免疫治疗不良反应处理策略第四篇》
《免疫治疗不良反应处理策略第五篇》
重症肌无力重症肌无力表现为渐进性或波动性肌无力，通常由近端至远端。可能有延髓受累（即眼睑下垂、眼外运动异常致复视、吞咽困难、面部肌肉无力）和/或呼吸肌无力。肌炎和心肌炎可能同时发生。呼吸系统症状可能需要评估以排除肺炎。格林-巴利综合征（GBS）的米勒费舍尔变异型具有重叠症状（眼肌麻痹和渐进性无力）。
检测血乙酰胆碱受体（AChR）抗体和抗肌肉特异性酪氨酸激酶抗体（不需要诊断）；负压吸气（NIF）和肺活量（VC）的肺功能评估；检测血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP），肌酸磷酸激酶（CPK）、醛缩酶用于可能的重叠性肌炎；如果呼吸功能不全或CPK升高，则进行心脏检查、EKG、肌钙蛋白，对于可能并存的心肌炎者进行TTE检查；重复刺激的肌电图（EMG）和神经传导检查（NCS）；神经科会诊；根据症状考虑脑和/或脊柱MRI，以排除疾病引起的CNS受累。
若为中度，即某些症状妨碍日常生活活动，美国重症肌无力基金会（MGFA）严重程度Ⅰ级（只有眼部症状和体征）和MGFA严重程度Ⅱ级（轻度全身无力）。则暂停免疫治疗，接受吡啶斯的明30mg（每日3次），根据症状和耐受性，逐渐增加到最大量mg，口服，每日4次；考虑口服小剂量泼尼松20mg/日，每3-5天增加5mg，达到1mg/kg/天的目标剂量，但不超过mg/日（基于症状改善情况类固醇逐渐减量）。
若为重度，即自我照顾受限并需要提供援助、无力影响行走、任何吞咽困难、面肌无力、呼吸肌无力或快速进展的症状或MGFA严重程度Ⅲ-Ⅳ级（中至重度全身无力至肌无力危象）。则永久停止免疫治疗；住院治疗（可能需要重症监护室[ICU]水平的监测）；甲强龙1-2mg/kg/天（基于症状改善情况类固醇逐渐减量）；如果类固醇治疗时症状没有改善/恶化或症状严重，则开始血浆置换或IVIG；经常进行肺功能评估；每日神经病学评估；避免使用可能使肌无力恶化的药物。
格林-巴利综合征(GBS)格林-巴利综合征(GBS)常表现为渐进性，最常见的是对称性肌无力、深腱反射消失或减弱，可能涉及四肢、面部、呼吸和延髓动眼神经，可能有自主神经失调，起病时常有腰背部和大腿疼痛。
住院治疗、ICU水平的监护；神经科会诊；脊柱MRI±增强（排除压迫性病变）；腰椎穿刺；格林巴利综合症（GBS）变异型（米勒费舍尔变异型GQ1b与共济失调和眼肌麻痹相关）的血清抗体检测；肺功能检查（NIF/VC）。
若为中度(部分症状限制日常生活活动)或重度（自我照顾受限并有必要提供援助、无力影响行走、任何吞咽困难、面肌无力、呼吸肌无力或快速进展的症状），则永久停止免疫治疗；住院治疗，并迅速转为ICU水平的监测；除了冲击量甲强龙1g（每日一次×5日）外，开始IVIG或血浆置换治疗；经常进行神经学评估和肺功能监测；监测并存的植物神经功能失调；非阿片类药物治疗神经性疼痛。
外周神经病变外周神经病变表现为可表现为不对称或对称性感觉运动障碍。感觉障碍可能是疼痛或无痛性感觉异常或可能威胁生命的自主神经（如肠肌神经丛）功能障碍，反射减弱或消失，孤立性感觉障碍或感觉加下位运动神经元缺陷。由于肠肌间神经炎引起的胃肠轻瘫是一种罕见的与ICI治疗相关的毒性，可能会突然表现为严重的肠梗阻，推荐早期建立大剂量类固醇多学科管理协作组。
若为轻度，即不干扰功能和症状。则评估神经病变的其他原因，如：药物、感染、代谢/内分泌失调、环境暴露、血管或自身免疫性疾病、创伤等。根据神经病学考虑椎管成像。考虑暂停免疫治疗；监测症状一周（特别是监测疼痛或无力、步履艰难、共济失调或自主神经变化对工具性日常生活活动的新干扰）。
若为中度，部分症状妨碍日常生活活动，即疼痛，但没有无力或影响步态。评估神经病变的其他原因，如：药物、感染、代谢/内分泌失调、环境暴露、血管或自身免疫性疾病、创伤等。根据神经病学椎管成像；考虑EMG/NCS；考虑请神经科会诊。暂停免疫治疗；开始观察或口服泼尼松0.5-1mg/kg（治疗直至症状改善至≤1级，然后在4-6周以上的时间逐渐减量）；如果进展，开始甲强龙2-4mg/kg/天，并参见格林-巴利综合症治疗；加巴喷丁、普瑞巴林或度洛西汀治疗疼痛。
若为重度，即自我照顾受限并有必要提供援助、无力影响行走或呼吸问题，下肢无力、足下垂、症状快速进展。则按照格林-巴利综合症进行管理。
无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎可伴有头痛、畏光和颈部僵硬，多半无发热，但可出现发热，可能有恶心/呕吐，精神状态应该是正常的（有别于脑炎）。脑+垂体MRI平扫+增强；AM皮质醇检测，以排除肾上腺功能不全；考虑腰椎穿刺；考虑请神经科会诊。
若为轻/中度，暂停免疫治疗；若为重度，永久停止免疫治疗；住院治疗；考虑静脉注射阿昔洛韦直至得到多聚酶链反应（PCR）结果；排除细菌和病毒感染，则可以密切监测类固醇或如果出现中/重度症状，考虑泼尼松0.5-1mg/kg/天或甲强龙1-2mg/kg/天。
脑炎脑炎表现为精神错乱、行为改变、头痛、癫痫发作、近期记忆丧失、意识水平低下、局灶性无力和言语异常。神经科会诊；脑MRI平扫+增强；腰椎穿刺；EEG评估亚临床癫痫发作；生化大组套、CBC、ESR、CRP、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（如果怀疑血管炎病变）、甲状腺组套包括TPO和甲状腺球蛋白检测；CSF和血清中的自身免疫性脑病和副肿瘤组套检测。
如果是轻度，暂停免疫治疗；如果是中/重度，永久停止免疫治疗；住院治疗；考虑静脉注射阿昔洛韦直至得到PCR结果；试验甲强龙1-2mg/kg/天（一旦症状缓解，类固醇立即逐渐减量）；如果是重度或症状加重或出现寡克隆带，考虑冲击量的甲强龙1g（静脉注射每日一次×3-5天），加IVIG；如果自身免疫性脑病抗体阳性，或在7-14天后改善有限，或无改善，考虑利妥昔单抗。
横贯性脊髓炎横贯性脊髓炎表现为急性或亚急性无力或双侧感觉改变，常伴有深腱反射增强。神经科会诊；脊柱和脑MRI；腰椎穿刺；B12、HIV、快速血浆反应素（RPR）、ANA、抗Ro/La抗体、TSH、水通道蛋白4、IgG、抗Hu和抗CRMP5/CV2副肿瘤组套检测；评估尿潴留、便秘。
永久停止免疫治疗；住院治疗；甲强龙冲击量1g/天×3-5天；积极考虑IVIG或血浆置换治疗。
参考资料：
《免疫检查点抑制剂治疗相关免疫相关不良事件管理指南》
扫描下方
转载请注明地址:http://www.lhmqf.com/zjjs/8316.html
