54岁男性，泸县人，吸烟10+年，已戒10+年，偶有饮酒，无家族疾病史，无高危因素史。
主诉：“发热1月，双下肢无力伴小便失禁10天”-12-21入院。
现病史：1月前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴寒战大汗、头痛、流涕、胡言乱语，于当地诊所就诊，考虑“上呼吸道感染”，予以对症治疗后，病情好转。之后自觉精神欠佳、四肢乏力，表现为行走1KM后，双下肢乏力，休息后好转，但能正常工作及生活。10天前，无明显诱因双下肢无力，不能行走，伴小便失禁（尿潴留：失张力性神经源性膀胱、伴充盈性尿失禁），整个病程中无意识障碍、视物旋转、耳鸣、呕吐、肢体抽搐等，医院诊治完善相关检查提示：左侧小腿段肌间静脉血栓形成，前列腺增大伴钙化，经对症治疗，病情无明显变化；此次入神内。一般情况：自起病以来，精神较差，食欲尚可，大便正常，小便失禁，体重减轻（具体不详）。
神经系统查体：嗜睡，吐词清晰，反应较迟钝，记忆力正常，地点、人物定向力正常，时间定向力、计算力下降。左眼上睑下垂，眼球稍内陷，无明显面部出汗异常及瞳孔对光反射异常。眼球位置居中，双眼球各方向活动到位，无眼震，瞳孔等大形圆，直径约3mm，光敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，肌张力正常，感觉查体不确切（似乎剑突下感觉平面？），双上肢腱反射减弱（+），双下肢膝反射踝反射未引出。双下肢痛触觉存在，深感觉异常。病理征（-），脑膜刺激征（-）。腹膨隆，经导尿后导出约ml尿液。
考虑诊断：
定位：旁中央小叶定性：静脉窦血栓形成？
颅内感染？
左侧小腿段肌间静脉血栓形成
前列腺增大伴钙化
脂肪肝
完善检查:
-12-23全脊髓MRI提示：全脊柱退变伴多发椎间盘变性，C3-5椎间盘轻度中央后型突出，C5/6椎间盘右侧旁中央型突出，C6/7椎间盘左侧旁中央型突出，L5/S1椎间盘轻度膨出；C5-7椎体相对缘及L4-5椎体前上缘II型终板炎；腰部少许皮下积液。
-12-24头颅MRI+MRV:1、双侧基底节区腔梗灶或缺血灶；双侧额颞顶部部分脑沟信号增高（FLAIR）；副鼻窦粘膜增厚；双侧下鼻甲肥大。2、MRV未见确切异常。
检验：
-12-24隐球菌形态及抗原检测:Inkstaining未找到隐球菌,
-12-24脑脊液生化:LDH51.1U/L,LA2.86mmol/l,Cl.2mmol/L,Pro2.g/L,
-12-24脑脊液联合检查未见明显异常。
旁中央小叶静脉窦血栓形成？
患者全脊髓磁共振、头颅MR+MRV未见异常，排除。
颅内感染？
患者脑脊液检查提示蛋白及细胞数增高，但患者无明显头晕头痛、恶心呕吐等颅内高压，脑膜刺激征阴性，主要表现为双下肢乏力、尿潴留等症状，经莫西沙星、哌拉西林舒巴坦抗感染后神经系统症状未明显改善，颅内感染依据不足。但脑脊液结果提示炎性反应、梗阻病变可能，经验性予以地米10mg抗炎治疗。
吉兰巴雷综合征？
完善双下肢肌电图：四肢所检周围神经运动、感觉传导未见明显异常。
F波测定：双侧胫神经F波出波率低，双侧正中神经F波未见异常。
提示：双侧L5-S1神经根以上受损不能除外，建议结合临床考虑。
脑干诱发电位检查：双侧I-III-V出波差，双侧I-III锋间期延长，双侧III-V锋间期延长，双侧桥脑上下段BAEP异常。
-01-02隐球菌形态及抗原检测:Inkstaining未找到隐球菌,-01-02脑脊液联合检查:GLU4.53mmol/L,LA6.12mmol/l,Pro0.g/L,-01-02脑脊液生化:GLU4.53mmol/L,LA6.12mmol/l,Pro0.g/L,-01-03抗酸染色查抗酸杆菌、涂片检查细菌+真菌无异常。
-01-02复查头颅+全脊髓磁共振：1、右侧脑室旁及基底节区多发腔梗、缺血灶；脑萎缩；部分空蝶鞍。2、全脊柱退变伴部分椎间盘变性，C4-7椎间盘中央后型轻度突出，L5/S1椎间盘轻度膨出；右椎动脉细小。
下肢静脉彩超:右侧腓静脉血栓形成；左侧小腿肌间静脉血栓形成；左下肢深静脉未见异常。
患者神经根检查未见明显异常，且脑脊液检查细胞数大于50，故可以排除GBS。
如何诊断？如何定位，是否存在磁共振阴性脊髓炎、感觉症状阴性脊髓炎可能。
若定位脊髓，纵向定位（水平）：
患者存在Horner征，且似乎有胸段感觉平面存在，定位：C8-T1段脊髓平面？亦或上下节段病变水肿累及C8-T1节段。
横向定位（横断面）：
髓内病变：髓内病变主要表现为从上到下逐渐发生病变，锥体束征常出现较晚，椎管堵塞不明显，脑脊液检查蛋白轻微升高，病变累及节段较多，会阴部感觉极少受累，根性疼痛少见。
髓外病变：早期即可出现根性疼痛，多传导性感觉障碍，会阴部感觉障碍、锥体束征早见，椎管堵塞明显，脑脊液蛋白增高。
该病人深感觉及运动系统受累，受累部位：脊髓灰质？皮质脊髓束？薄束？
定性：1.脊髓血管疾病：脊前动脉综合征？前2/3，前索、侧索。
2.多发性硬化？
3.脊髓空洞症？
4.视神经脊髓炎？
5.脊髓亚急性联合变性？
6.急性播散性脑脊髓炎？
7.脊髓硬脊膜动脉瘘？
8.脊髓星形细胞瘤？
急性脊髓炎。
狄阿娣赞赏
长按精细化治疗白癜风白颠疯图
转载请注明地址:http://www.lhmqf.com/zjjs/7999.html
