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行政处罚并移交公安机关立案侦查
的申请书
xx市xxx区卫生健康管理局：
申请人：滕xx，男，41岁，苗族，身份证号码xxxxxxxx，xx省xx县xx乡xx村xx组村民，于年至今到xxx务工，现住xx市xx区xx岩路号13栋2单元室，联系电话xxxxxxx。
被申请人：xxxxx医院，地址为xx市xx大道xx号x，法定代表人（负责人）xxx，联系电话xxxxxxxx。
申请人滕xx与被申请人xxx医院x之间的医疗纠纷已经xx市医学会和xx省医学会鉴定，鉴定结果均为三级丙等医疗事故。为进一步查明事实真像，x年x月经xxxx司法鉴定中心鉴定，鉴定结果为年8月20日处方笺签名不是值班人员xxx签字。
请求事项：
一、请求xx区卫健局对xx医院作出停业整改及相关的行政处罚。
二、请求xx区卫健局对xxx医院的违法行为移交公安机关立案侦查。
事实经过：
年8月18日，申请人滕xx因xx科疾病到xx医院就诊，检查并治疗3天后，同年8月20日开了前列舒乐胶囊、复方玄驹胶囊和他达拉非片3种口服药物离开xx医院。当时开药剂量为15天，取药时他达拉非片无包装盒，也没有附说明书，医生、护士及药房发药人员均未交待服药注意事项。回家服药后于当月底视力开始出现下降，有时视物模糊，申请人以为是使用手机时间长了所致，就减少使用手机的频率。年10月初，申请人觉得视力突然明显下降，手机上的字都看不清楚了。年10月12日申请人到xx市xx医院、xx医院、xxx医院检查诊断为球后视神经炎。年10月19日上午，申请人找到xxx医院院长xxx，把这段时间服药后出现的视力下降情况告诉了院长，院长说：“他们开的药是治疗疾病的药，这些药服用后不会引视力下降，他说医生该交代的服药注意事项都会交代，如果是这个药引起的，他们一定会负责，要证明和他们有关，就自己去鉴定”。
年10月21日，申请人在xx中山眼科中心检查,xx医院经过住院综合诊治，最后排除了感染性、免疫性及视神经脊髓炎等相关性视神经炎，因MR检查未见脱髓鞘改变，也排除了多发性硬化相关视神经炎。治疗未见明显效果，10月30日就出院了。跟随，申请人的家人去xx医院找到xx院长，跟他反馈外出治病的治疗经过，申请人目前的治疗情况，院长依然说他们没有错。申请人的家人要求他提供药品不良反应监测报告表和诊疗资料复印件，他拒绝，申请人的家人问他要是本人去或者拿委托书去可以复印不，他说也不行，他说只有卫健局的领导才有资格去调取。没有办法，申请人的家人只好走了。11月12日，申请人第三次去了xxx医院，要求复印当时看病的处方、治疗记录单、药物不良反应监测报告表，院长拒绝提供，还是那句话，说申请人没有权利去复印，只有卫健局的领导才有资格调取。于11月12日10点多在卫健局领导、xx派出所警察的见证下院方最后才勉强同意给申请人复印这些就诊资料。
请求处罚的理由：
该医疗纠纷经xx市医学会和xx省医学会鉴定，鉴定结果均为三级丙等医疗事故：一是医方违反《处方管理办法》第19条规定，处方不能超出7天用量；二是医方没有详细告知患者他达拉菲可能出现的不良反应，特别是眼部功能障碍未告知患者；三是未提供药品说明书；四是医方没对患者进行随访。为进一步查明事实真像，1年6月经xxx司法鉴定中心鉴定结果为8月20日处方笺签名不是值班人员王xx签字：一是医方无职业资格核对发药导致非法行医,违反了《中华人民共和国民法典》相关规定；二是医方违反了《中华人民共和国医疗事故处理条列》第9条、第10条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
综上述，铜xx医院存在诸多的诊疗不规范行为，且无职业资格核对发药非法行医，伪造、隐匿病历资料，违反了《中华人民共和国民法典》的相关规定，为了社会和谐稳定和患者的人生安全，特请求xx区卫健局对xxx医院作出停业整改和相关行政处罚，并依法移交公安机关立案侦查。
特此申请
申请人：滕xxx
x年xx月xx日
