概述
视神经脊髓炎（Opticalneuromyelitis，NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，由Devic（）首次描述，故亦称为Devic病。近年来，越来越多研究显示NMO临床也可能出现较局限的或较广泛的中枢神经系统受累，因此，年国际NMO诊断小组对NMO的命名和诊断标准进行了修订，确定应用视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticspectrumdisorder，NMOSD）这一术语代替过去的NMO。
病因和流行病学
病因及发病机制尚不清楚。目前认为与特异性水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）抗体（AQP4-IgG）相关。该抗体的靶抗原为AQP4，位于星形胶质细胞足突，抗原抗体结合后，在补体参与下激活补体依赖和抗体依赖的细胞毒途径，进而造成星形胶质细胞坏死、炎症介质释放和炎症反应浸润，最终导致少突胶质细胞损伤和髓鞘脱失。在中枢神经系统，AQP4的高分布区主要位于室管膜周围，包括延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、胼胝体、视神经等，以上均为脱髓鞘病灶的好发部位。
目前尚缺乏准确的流行病学数据。小样本流行病学资料显示，NMOSD的患病率全球各地区接近，为1/～5/，非白种人群（亚洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美国原住民）更为易感。
临床表现
好发年龄5～50岁，中位发病年龄39岁。女性患病率明显高于男性，女：男比例为（9～11）：1。多急性/亚急性起病，临床表现包括6组核心症候群：①视神经炎；②急性脊髓炎；③极后区综合征；④急性脑干综合征；⑤症状性睡眠发作或急性间脑临床综合征伴NMOSD典型的间脑MRI病灶；⑥症状性大脑综合征伴NMOSD典型的脑部病变。NMOSD为高复发、高致残性疾病，90％以上的患者为复发性病程，多数患者遗留较为严重的神经功能残疾。
辅助检查
1.实验室检查血清AQP4-IgG是一种特异性生物学标记物，具有诊断价值。推荐以细胞为基础的方法进行检测，血清标本优于脑脊液。我国患者血清AQP4-IgG诊断NMOSD的敏感性和特异性分别为84.4％和97.3％。由于部分患者免疫抑制治疗后血清AQP4-IgG可由阳性转为阴性，建议在疾病发作期和免疫抑制治疗开始前进行检测，以避免假阴性结果出现。对于血清AQP4-IgG阴性但临床高度提示NMOSD的患者应进行再次检测。脑脊液指标无特殊提示，细胞数正常或轻度增高，脑脊液蛋白正常或轻中度增高，寡克隆区带可阳性，但阳性率明显低于多发性硬化。
2.MRI脊髓MRI的特征性表现为脊髓长节段病灶，连续长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。病灶主要位于颈髓和胸髓，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。颈髓病灶可向上延伸至延髓下部，恢复期病变处脊髓可萎缩。视神经MRI提示受累视神经肿胀增粗，T2加权像呈“轨道样”高信号。增强扫描可见受累视神经有小条状强化表现。与脊髓病变的长节段性相似，视神经病变也多为长节段。超过半数患者最初脑MRI检查正常，随病程进展，复查MRI可发现脑内脱髓鞘病灶，多位于皮质下区、下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围、大脑脚等部位，这些病灶不符合MS的影像诊断标准。
3.视觉诱发电位P潜伏期显著延长，有的波幅降低或引不出波形。
4.OCT检查多出现较为明显的视网膜神经纤维层变薄。
诊断
诊断需以客观病史、核心临床症候和影像特征为依据，在充分结合实验室检查（血清AQP4-IgG）并排除其他疾病后方可确诊。推荐使用年国际NMO小组制定的NMOSD诊断标准（表81-1），但以往年Wingerchuk等制定的NMO诊断标准同样适用（表81-2）。
表81-1年视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准
AQP4-IgG阳性的视神经脊髓炎谱系疾病的诊断标准
1.至少有1个核心临床特征
2.应用最佳检测方法AQP4-IgG呈阳性（强烈推荐细胞学方法检测）
3.排除其他可能的诊断
AQP4-IgG阴性的视神经脊髓炎谱系疾病或未能检测AQP4-IgG的视神经脊髓炎谱系疾病的诊断标准
1.至少有2个核心临床特征，出现于1或多次临床发作，并符合以下所有的必要条件：
（1）至少1个核心临床特征必须是视神经炎、长节段横贯性脊髓炎（LETM）或极后区综合征；
（2）空间播散性（2个或以上不同的核心临床特征）；
（3）满足附加的MRI诊断的必要条件*。
2.应用最佳方法检测AQP4-IgG为阴性或未能检测
3.排除其他可能的诊断
*AQP4-IgG阴性的视神经脊髓炎谱系疾病或未能检测AQP4-IgG的视神经脊髓炎谱系疾病附加的MRI必要条件：
（1）急性视神经炎：要求脑MRI显示①正常或仅有非特异性白质改变，或者②视神经MRI显示T2高信号病灶或T1加权钆增强病灶延伸超过1/2视神经长度或病变涉及视交叉；
（2）急性脊髓炎：要求相关的髓内MRI病灶延伸≥3个连续的节段（LETM），或既往有急性脊髓炎病史患者局灶性脊髓萎缩≥3连续节段；
（3）最后区综合征：要求伴发延髓背侧和最后区病灶；
（4）急性脑干综合征：要求伴发室管膜周围的脑干病变。
表81-2年Wingerchuk修订的NMO诊断标准
必要条件
（1）视神经炎；
（2）急性脊髓炎。
支持条件
（1）脊髓MRI异常病灶≥3个椎体节段；
（2）头颅MRI不符合MS诊断标准；
（3）血清AQP4-IgG阳性。
诊断
具备全部必要条件和支持条件中的任意2条，即可诊断NMO
鉴别诊断
需要鉴别的疾病有：①其他中枢神经系统脱髓鞘病，多发性硬化（表81-3）、急性播散性脑脊髓炎、假瘤型脱髓鞘病等；②血管性疾病，缺血性视神经病、脊髓血管畸形、亚急性坏死性脊髓病等；③感染性疾病，结核、艾滋病、梅毒、布氏杆菌感染、热带痉挛性截瘫等；④代谢中毒性疾病，中毒性视神经病、亚急性联合变性、肝性脊髓病、Wernicke脑病、缺血缺氧性脑病等；⑤遗传性疾病，Leber视神经病、遗传性痉挛性截瘫、肾上腺脑白质营养不良等；⑥肿瘤及副肿瘤相关疾病，脊髓胶质瘤、室管膜瘤、脊髓副肿瘤综合征等；⑦其他，颅底畸形、脊髓压迫症等。风湿免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、白塞病、结节病、系统性血管炎等可与NMOSD伴发，亦需仔细鉴别。
表81-3视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别
临床特点
视神经脊髓炎
多发性硬化
种族
亚洲人多发
西方人多发
前驱感染或预防接种史
多无
可诱发
发病年龄
5～50岁多见，中位数39岁
儿童和50岁以上少见，中位数29岁
性别（女：男）
（9～11）：1
2：1
发病严重程度
中、重度多见
轻、中度多见
发病遗留障碍
可致盲或严重视力障碍致
盲率较低
临床病程
＞85％为复发型，少数为单时相型，无继发进展过程
85％为复发-缓解型，最后大多发展成继发-进展型；10％为原发-进展型；5％为进展-复发型
血清NMO-IgG
大多阳性
大多阴性
脑脊液细胞
多数患者白细胞＞5×/L，少数患者白细胞＞50×/L，中性粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细胞
多数正常，白细胞＜50×/L，以淋巴细胞为主
脑脊液寡克隆区带阳性
较少见（＜20％）
常见（＞70％～95％）
IgG指数
多正常
多增高
脊髓MRI
长脊髓病灶＞3个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央，可强化
脊髓病灶＜2个椎体节段，多位于白质，可强化
脑MRI
早期可无明显病灶，或皮质下、下丘脑、丘脑、延髓最后区、导水管周围斑片状、片状高信号病灶，无明显强化
近皮质下白质、小脑及脑干、侧脑室旁白质圆形、类圆形、条片状高信号病灶，可强化
治疗
1.特异性治疗包括急性期治疗和缓解期治疗。
（1）急性期治疗：以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。主要治疗方法有糖皮质激素、血浆置换以及静脉滴注免疫球蛋白，对合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂如环磷酰胺治疗。
1）糖皮质类固醇激素：首选大剂量甲泼尼龙冲击并序贯口服激素治疗。推荐方法1g/d开始，静脉滴注3～4小时，共3～5天，后改为口服泼尼松60～80mg（通常根据体重按照1mg/kg计算），每日1次，酌情逐渐减量，激素减量过程要慢，每周减5mg，小剂量激素7.5～15mg/d长时间维持。
2）静脉滴注免疫球蛋白（IVIG）：无血浆置换条件的患者，可使用静脉滴注免疫球蛋白（IVIG）治疗，用量为0.4g/（kg·d），静脉滴注，一般连续用5天为一个疗程。
3）血浆置换：对大剂量甲泼尼龙冲击疗法反应较差的患者，应用血浆置换疗法可能有一定效果。一般建议置换3～5次，每次用血浆2～3L，多数置换1～2次后奏效。既往对激素治疗不敏感、有激素治疗禁忌或伴有严重脊髓侵袭的患
者，血浆置换可作为首选治疗。
4）激素联合其他免疫抑制剂：在激素冲击治疗收效不佳时，尤其是合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗。
（2）缓解期治疗：以减少复发、延缓残疾进展为主要目标。一线治疗包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤和利妥昔单抗等。二线治疗包括环磷酰胺、米托蒽醌和他克莫司等。此外，定期静脉滴注免疫球蛋白也可能有预防复发的作用。具体用法见表81-4。
表81-4视神经脊髓炎缓解期治疗
药物
目标剂量
给药途径
注意事项
一线药物
硫唑嘌呤
2.5mg/（kg·d）
口服
4～6个月起效，初期合用激素
吗替麦考酚酯
～mg，bid
口服
4～6个月起效，初期合用激素
CD20单抗
0mg，2周1次，共2次。以后每6个月重复1次或B细胞出现后重复1次
静脉
激素：30mg/d，开始治疗前，直至2次给药后2～4周。
若B细胞＞1％，重复给药
二线药物
甲氨蝶呤
15～25mg，每周一次
口服
补充叶酸，避免非甾体抗炎药。
米托蒽醌
12mg/m2，每3月一次总量mg/m2
静脉
由于心脏毒性和急性白血病，建议至少两种治疗失败后再考虑使用
2.综合治疗对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者，应早期在专业医生的指导下进行相应的功能康复锻炼。在对疾病的认识上，应对患者及家属宣教“与疾病共存”理念，重视患者及家庭成员的心理健康。此外，医务工作者还应在遗传、婚姻、妊娠和饮食等生活的各个方面提供合理建议，包括尽可能避免接种活疫苗、避免长时间过热的热水澡、避免强烈阳光下高温暴晒、不吸烟、适量运动和适当补充维生素D等。
3.并发症治疗以缓解痛性痉挛、呃逆、慢性疼痛、膀胱直肠功能障碍、性功能障碍等为主要目标，根据情况选择适当药物，并配合行为干预。
诊疗流程（图81-1、图82-2）
参考文献
[1]WingerchukDM,BanwellB,BennettJL,etal.Internationalconsensusdiagnosticcriteriaforneuromyelitisopticaspectrumdisorders.Neurology,,85(2):-.[2]中国免疫学会神经免疫分会,中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南.中国神经免疫学和神经病学杂志，.5,49:-.
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[4]徐雁,任海涛,李文涵等.不同基质的间接免疫荧光法同时检测血清和脑脊液水通道蛋白4抗体在视神经脊髓炎诊断中的应用.中华神经科杂志,,47(10):-.
[5]徐雁,王维治.视神经脊髓炎谱系疾病新诊断标准解读.中华神经科杂志,,49:-.
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