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目的：探讨神经型布氏杆菌病(NB)患者的临床症状、实验室检查、影像学表现等临床特点，以提高对本病的认识。
方法：对我院年1月至年5月收治的7例NB患者进行回顾性分析。
结果：男女发病比例为6：1，平均发病年龄为46岁。以脑血管病起病者1例，以中枢神经系统感染起病者5例，以脊髓炎起病者1例。血清凝集试验阳性6例，血培养阳性1例。影像学病灶位于双大脑半球皮质、皮质下、基底节等部位者2例，位于额叶者4例，位于胸髓者1例，位于双侧小脑、脑桥等部位者1例。经敏感抗生素治疗，1例死亡，6例好转。
结论：NB是布氏杆菌病的少见类型，临床表现缺乏特异性，影像学及血清学检测是确诊的重要手段，经正规治疗后预后良好。深入认识本病，早期诊断和早期治疗很有价值。
布氏杆菌病是一种人畜共患病。临床上多以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾肿大等为特点，少数以中枢神经系统症状为首发或主要临床表现，这类患者尤其是在非牧区，极易考虑为其他一般性感染疾病而造成误诊。现将我院年1月至年5月收治的例布氏杆菌病患者中筛选出与中枢神经系统相关的患者7例，并对其流行病学特点、临床症状、实验室检查、影像学表现等方面进行回顾性分析。
[临床资料]
一、研究对象
1．例布氏杆菌病病例中有7例出现中枢神经系统损害(5.6％)，其中男性6例，女性1例，年龄18～73岁，平均46岁。7例患者均为河北省平原地区居民，均为初诊时确诊。病程3～18个月，平均6.3个月。本组患者均符合神经型布氏杆菌病诊断标准。
2．NB诊断标准：①流行病学接触史；②神经系统的相关临床表现；③脑脊液改变早期类似病毒性脑膜炎，蛋白和细胞数轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物水平正常，后期细胞数中度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物水平降低，类似于结核性脑膜炎；④从患者血、骨髓或脑脊液中分离出布氏杆菌，或血清学凝集试验效价1：，或脑脊液布氏杆菌抗体阳性；⑤针对布氏杆菌治疗有效、病情好转；⑥除外其他类似疾病。
3．职业特点及接触史：5例患者为农民，2例为学生；5例患者家中饲养羊或从事屠宰羊工作，1例
邻居养牛，1例接触史不详。
二、临床表现
以头晕、突发偏侧肢体无力等脑血管病症状起病者1例(例3)；以双下肢无力等脊髓炎症状起病
者1例(例5)；以头晕、头痛、意识不清等中枢神经系统感染症状起病者5例(例1、例2、例4、例6、例7)；发热患者5例(例2～例4、例6、例7)，体温均达到38.5～42.O℃，其中1例(例2)为典型波状热，发热时间以午后和夜间居多，其余4例热型不典型；双侧腋窝淋巴结肿大者1例(例2)，腹股沟、颈部淋巴结未见受累，详见表1。
三、实验室检查
7例患者血常规检查白细胞计数均处于正常范围[(4—10)×10^9／L]，嗜酸性粒细胞正常(0.5％～5.0％)。脑脊液检测白细胞数增多者3例(例1、例5、例6)，细胞学以淋巴单核反应为主4例(例2、例5～例7)，以混合细胞学反应为主1例(例1)，脑脊液蛋白水平升高者5例(例1、例3、例5一例7)，葡萄糖降低者2例(例1、例5)，氯化物降低者l例(例1)；血清布氏杆菌凝集试验阳性者6例(例l、例3～例7)，余1例(例2)血培养阳性。肝功能异常2例(例4、例6)，脾肿大2例(例2、例4)；所有患者结核菌素试验、外斐试验及肥达反应均为阴性。
四、影像学表现
7例患者的影像学病灶均为点状或斑片状信号均匀的长T。、长T2、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)像高信号。1例(例7)病灶存在散在强化。病灶分布于双侧大脑半球皮质、皮质下、双侧基底节等部位的患者有2例(例1、例4)；分布在额叶者4例(例2、例3、例6、例7)；分布于胸髓者l例(例5)，于双侧小脑、脑桥等部位者l例(例7)。
五、治疗及预后
经多西环素、乳酸左氧氟沙星、利福平等敏感抗生素治疗3周至2个月后，除l例患者(例1)中断治疗后死亡，其余6例患者病情均有好转。随访1年，6例患者血清凝集试验均转阴性(降至1：以下)，且均无复发及功能缺损。
[讨论]
NB是布氏杆菌病的少见类型，而中枢神经系统受累则更为少见。NB于年被首次报道，当时人群发病率为1.7％～10.O％，病死率为0～7％。男女发病率比例约为2：1。近年来，我国布氏杆菌病发病率逐渐上升，年至年的人群发病率为6.0％～19.0％。其流行由牧区向半农半牧区、农业区蔓延。与牧区相比，非牧区往往不会出现较大范围流行，流行季节以4-6月份多见。
布氏杆菌是一组球杆状的革兰阴性菌，含20余种蛋白抗原，而且能释放内毒素。NB的发病机制目前尚不明确，可能与细菌直接侵犯或释放内毒素有关。布氏杆菌能够侵犯巨噬、淋巴细胞并阻碍其凋亡，从而延长细菌在体内生存的时间，增加中枢神经系统感染的机会。而内毒素能够诱导以单核细胞浸润为特征的变态反应性炎症，形成慢性病变。
以往牧区报道的NB多以外周神经系统受累为主，中枢神经受累较少，而我院7例NB患者全部为中枢神经系统受累，与牧区不同。NB的起病形式可以是脑炎、脑膜脑炎、炎性脱髓鞘综合征、视乳头水肿以及视神经炎、周围神经病、多发神经根神经炎等，中枢神经系统受累以脑膜炎、脑膜脑炎较常见。本组患者中有5例(71.4％)以中枢神经系统感染症状起病，1例(14.3％)以缺血性脑血管病症状起病，l例(14.3％)以脊髓脱髓鞘性炎起病。未见其他起病形式，这可能医院，接收的医院转入的疑难病例有关，也可能和接诊医生对NB的了解不够全面有关，还有可能是NB在牧区与非牧区的表现形式不同，但这都有待于进一步研究进行确认。
NB患者典型的脑脊液改变早期类似病毒性脑膜炎，蛋白和细胞数轻度升高，葡萄糖和氯化物水平正常，后期细胞数中度升高，葡萄糖和氯化物水平降低，类似于结核性脑膜炎。而本组7例病例中，脑脊液细胞数增多3例(42.9％)，蛋白升高5例(71.4％)，葡萄糖降低2例(28.6％)，氯化物降低1例(14.3％)。不典型的脑脊液变化可能与早期应用抗生素有关。
NB的影像学表现相对缺乏特异性，有学者将其影像学表现大致分为炎性改变、白质改变、血管损伤等。炎性反应最常见的表现为脑炎、脑膜脑炎等，与其他中枢神经系统感染性疾病鉴别可以通过血或脑脊液的凝集试验和培养。MRI病灶为非永久性，经正规治疗后可以变小或消失，患者获得痊愈。
NB的脑白质改变与多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、莱姆病等极为相似，表现为弓形纤维区的T2高信号、局部白质脱髓鞘等。但有学者观察发现，NB患者基本不出现皮质下白质强化，这与上述疾病不同，且白质病变不会随着疾病好转而减少或消失，具体机制目前尚不明确。例3胼胝体压部有斑点状异常信号，Ozkavukcu等、牛建平等也都曾报道过胼胝体受累的NB病例，可见胼胝体受累并不只出现在MS，当胼胝体出现长T1、长T2、高FLAIR像信号时也要考虑是否有NB可能。本组资料中例5可能属于脊髓白质的脱髓鞘改变，引起双下肢无力等类似脊髓炎的症状，患者呈亚急性起病，无明显截瘫、尿便潴留等症状，又可与急性脊髓炎鉴别。
布氏杆菌侵犯脑血管的机制目前认为有两种：(1)细菌侵犯心内膜，赘生物脱落于颅内动脉造成栓塞，进而出血转化；(2)细菌或其毒素造成血管炎，引发短暂脑缺血发作、梗死、微出血、静脉系血栓等。例3考虑可能存在此种损伤机制，表现为间断发热3个月后突发局灶性神经功能缺损症状，心脏彩超示主动脉瓣、二尖瓣赘生物。头颅MRI可见相应部位梗死灶，MRA示大脑中动脉较细及分支减少，然而遗憾的是患者没有进一步做CT血管造影等脑血管检查。
NB的最终诊断还要依靠血液和脑脊液的凝集试验或培养来验证。但是体液培养往往敏感性很
差，凝集试验受体液中抗体滴度的影响很大，易出现假阴性结果。所以，当所有临床证据指向NB而培养或者凝集试验阴性时仍不能排除诊断。
在治疗方面，世界卫生组织推荐以利福平(～mg/d，持续6周)和多西环素(mg，每日2次，持续6周)联合用药。目前，国内外多在此基础上，再联合氨基糖苷类或头孢三嗪或喹诺酮类中的1种。NB的治疗并不复杂，早期治疗往往会取得很好的治疗效果。
总之，NB患者的临床表现各异，影像学检查是重要的手段之一，当影像学表现为大脑皮质、白质、脑干、小脑或脊髓等广泛多发异常长T1、长T2、高FLAIR像信号时，要考虑NB的可能，并进行血清学指标检测，以免造成误诊延误病情。大多数NB患者预后良好，对确诊的患者使用足疗程的敏感抗生素治疗，从而改善患者预后，降低致残、致死率，减轻家庭与社会的负担。我们对7例患者随访1年，除1例患者中断治疗死亡外，其余6例症状均有好转，未遗留明显功能障碍，无复发。再次证实了及时准确的诊断和治疗的重要性。
中华神经科杂志年7月第47卷第7期
作者：李美锡檀国军郭力（医院神经内科）
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